Blokátory vápnikových kanálov
Farmakodynamika. Nízke blokátory vápnikových kanálov interferujú s pohybom vápnikových iónov cez takéto kanály bunkových membrán, znižujú kontraktilitu myokardu a znižujú tón koronárnych a periférnych ciev. Mnoho liekov (verapamil, diltiazem) potláča správanie elektrických impulzov v srdci. Pri nestabilnej angíne pectoris pomalé blokátory kalciových kanálov neznižujú riziko rozvoja infarktu myokardu, ale použitie diltiazemu a verapamilu je opodstatnené, ak sú β-blokátory neúčinné. Vymenovanie diltiazemu, verapamilu a amlodipínu môže byť pre angínu pectoris racionálne v kombinácii s arteriálnou hypertenziou. Retardujúce formy nifedipínu sa používajú v prípadoch vazospastickej angíny pektoris na terapeutické a diagnostické účely, ako aj v kombinácii s β-blokátormi a nitrátmi u pacientov s ťažkou angínou pectoris rezistentnou na liečbu drogami..
Pri prudkom zrušení blokátorov pomalých vápnikových kanálov je možné zhoršenie angíny pectoris. Predpisovaniu tejto skupiny liekov sa treba vyhnúť v akútnom období infarktu myokardu a pri chronickom zlyhaní srdca..
NLR: Všeobecne NLR je spojená s periférnou vazodilatáciou. Jedná sa o hyperémiu kože tváre a krku, arteriálnu hypotenziu, zápchu. Z dôvodu kardiodepresívneho účinku môže verapamil spôsobiť bradykardiu, atrioventrikulárny blok a, v zriedkavých prípadoch (pri použití veľkých dávok), disioventrikulárnu disociáciu.
Arteriálna hypotenzia sa často vyvíja pri intravenóznom podaní liečiv.
Môžu sa vyskytnúť bolesti hlavy, návaly horúčavy, zápcha, nevoľnosť, bradykardia (s verapamilom a diltiazemom), tachykardia a opuch nôh..
Kontraindikácie pri menovaní pomaly blokátorov vápnikových kanálov.
Verapamil je kontraindikovaný v prípadoch porúch atrioventrikulárneho vedenia, syndrómu slabosti uzlín, chronického srdcového zlyhania a arteriálnej hypotenzie..
Interakcia blokátorov pomalých vápnikových kanálov s inými liekmi.
B-blokátory môžu potenciovať bradykardiu a zhoršené predsieňové ventily spôsobené pomalými blokátormi vápnikových kanálov. Antihypertenzíva a diuretiká môžu zvýšiť hypotenzný účinok pomalých blokátorov vápnikových kanálov.
Diltiazem spomaľuje vedenie v atrioventrikulárnom uzle a mierne znižuje srdcový rytmus. Diltiazem v kombinácii s β-blokátormi môže zvýšiť poruchy atrioventrikulárneho vedenia a potlačiť funkciu sínusového uzla, takže sa zriedka predpisujú spoločne. Diltiazem sa nemá predpisovať pacientom so zníženou kontraktilitou ľavej komory, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu..
Pri kombinácii s cimetidínom, teofylínom, cyklosporínom, karbamazepínom sa koncentrácia diltiazemu v plazme zvyšuje. Fenobarbitál a ďalšie barbituráty urýchľujú metabolické transformácie diltiazemu. Diltiazem zvyšuje koncentráciu digoxínu.
Amlodipín indukuje expanziu veľkých koronárnych artérií, ako aj koronárnych artérií neporušených aj ischemických rezov myokardu. To zaisťuje prietok kyslíka do buniek myokardu počas spazmov koronárnych tepien. Okrem toho, rozširujúce sa periférne artérie, amlodipín znižuje celkovú periférnu rezistenciu krvných ciev, reflexná tachykardia sa v tomto prípade spravidla nevyvíja. Účinnosť amlodipínu u pacientov s angínou pectoris je vyššia ako diltiazem. Okrem toho sa amlodipín môže predpisovať pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním (v kompenzačnej fáze)..
8. Klinické a farmakologické vlastnosti β2-adrenostimulantov. Indikácie a kontraindikácie na použitie. Jednotliví zástupcovia. Vlastnosti použitia ß2-adrenostimulantov. Vedľajšie účinky a opatrenia na ich prevenciu. Interakcia p2-adrenostimulantov s liekmi iných skupín.
Odpovedať štandardne
Klinická farmakológia stimulancií p2-adrenoreceptorov
farmakodynamika Farmakologické účinky liekov v tejto skupine sú spojené so stimuláciou p2-adrenergných receptorov. Receptory tohto poddruhu sú rozšírené v prieduškách, myokarde a tiež na povrchu žírnych buniek a eozinofilov. Účinky stimulácie závisia od orgánu, v ktorom sa receptory nachádzajú, a od poddruhu adrenergických receptorov. Keď sa agonistická molekula viaže na p2-adrenergný receptor, aktivuje sa receptor, ktorý spôsobuje reťazec sekvenčných reakcií vedúcich k zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie cAMP. Hlavným účinkom akumulácie cAMP v bunke je zníženie intracelulárnej koncentrácie vápnika, čo následne vedie k uvoľneniu hladkých svalov..
P2-adrenostimulanty sa významne líšia v trvaní účinku.
ß2-adrenostimulanty sa delia na krátkodobo pôsobiace lieky (používajú sa na rýchle zastavenie bronchospazmu a dýchavičnosť, zvyčajne sa používajú na požiadanie) - salbutamol, fenoterol, terbutalín a dlhodobo pôsobiace lieky (používajú sa na prevenciu bronchospazmu a dennej kontroly ochorenia). formoterol a salmeterol.
farmakokinetika Farmakokinetika p2-adrenostimulantov závisí od spôsobu podania.
Pri perorálnom podaní sa salmeterol a salbutamol (80 - 85%) lepšie vstrebávajú, formoterol (65%) a terbutalín (25 - 80%) sú o niečo horšie. Lieky tejto skupiny prechádzajú presystémovým metabolizmom počas prvého priechodu pečeňou, a preto je biologická dostupnosť orálnych foriem p2-agonistov pomerne nízka. Niektoré z ich metabolitov majú farmakologickú aktivitu. Hlavný metabolit salmeterolu je 3-4krát vyšší ako jeho aktivita, ale jeho trvanie nepresahuje 20 minút..
Lieky tejto skupiny sa slabo viažu na plazmatické bielkoviny (14–25%), s výnimkou formoterolu (61–65%).
Pri inhalácii klesá aj biologická dostupnosť ß2 agonistov, pretože časť liečiva nedosahuje priedušky z rôznych dôvodov (časť aerosólu je adsorbovaná v ústnej dutine alebo opúšťa dýchací trakt vydychovaným vzduchom). Biologická dostupnosť závisí od typu inhalátora. Pri použití odmeraného pľúcneho aerosólu dosahuje iba asi 20% dávky, pri vdychovaní suchého prášku (discohaler, turbuhaler) - o niečo viac, až 30% dávky a pri použití rozprašovača - asi 14%. V tomto ohľade sú terapeuticky ekvivalentné dávky salbutamolu, keď sa používa inhalátor s odmeranými dávkami a rozprašovač, 200 a 2500 μg. Okrem toho pri aplikácii salbutamolu prostredníctvom rozprašovača liek rýchlo vstúpi do krvného riečišťa, kde jeho koncentrácia dosiahne maximum do 10 minút po inhalácii, čo vedie k zvýšeniu bronchodilatačného účinku pri závažnej bronchiálnej obštrukcii, keď sú malé priedušky naplnené spútom a aerosól ich neprenikne..
Pri vdýchnutí je doba pôsobenia β2 agonistov priamo úmerná veľkosti molekuly a jej chemickým vlastnostiam, jej trvanie nepresahuje 4 až 6 hodín Formoterol má strednú lipofilitu. To mu umožňuje rýchlo interagovať s receptorom (rýchly, za pár minút nástup účinku). Liečivo preniká do vnútornej (lipofilnej) oblasti bunkovej membrány, odkiaľ postupne vystupuje a interaguje s aktívnym miestom receptora. Formoterol začína rovnako rýchlo ako salbutamol, ale trvá až 12 hodín.
Ďalšie dlhodobo pôsobiace liečivo, salmeterol, začne pôsobiť asi po 30 minútach. Trvanie účinku s 1lmeterolom presahuje 12 hodín.
NLR. Hlavným problémom bezpečnosti pri liečbe p2-adrenergných agonistov je ich účinok na kardiovaskulárny systém. Lieky s nižšou selektivitou pre p2-poddruhy adrenergických receptorov často spôsobujú tachykardiu, arytmie a hypokalémiu a použitie neselektívneho p2-adrenostimulátora izoprenalínu môže viesť k ischémii myokardu.
Z agonistov P2-adrenoreceptora má najvyššia kardiogoxicita izoproterenol, ktorý je schopný spôsobiť subendokardiálnu ischémiu. Chronické ochorenia myokardu zvyšujú toxický účinok týchto liečiv v dôsledku zvýšenia relatívnej hustoty p2-adrenergných receptorov v myokarde. Hypoxia významne zvyšuje riziko nežiaducich účinkov β2-adrenergných agonistov. NLR p2-agonisty vo vzťahu k kardiovaskulárnemu systému sa môžu zvýšiť súčasným použitím prípravkov teofylínu..
Salbutamol je najbezpečnejším liekom medzi krátkodobo pôsobiacimi stimulátormi P2. Selektivita dlhodobo pôsobiacich ß2-adrenostimulantov (salmeterol, formoterol) je mnohonásobne vyššia ako selektivita salbutamolu, čo ich použitie ešte zvyšuje..
Salbutamol (ventolín) je dostupný vo forme aerosólov s odmeranými dávkami, roztoku pre rozprašovač a tabliet vrátane predĺženého účinku..
Salbutamol vo vysokých dávkach prostredníctvom rozprašovača podlieha rýchlej absorpcii v pľúcach, zatiaľ čo maximálna koncentrácia liečiva v plazme nastáva po 10 minútach inhalácie. Časť lieku po inhalácii môže vstúpiť do systémového obehu, čo tiež prispieva k zvýšenému účinku bronchodilatátora. Biologická dostupnosť salbutamolu má významné individuálne rozdiely..
Salbutamol sa vylučuje obličkami nezmenený a vo forme síranových konjugátov. T1 / 2 salbutamol asi 5 hodín.
Celkové trvanie bronchodilatačného účinku (keď sa používa u pacientov s miernou exacerbáciou AD) je 4-6 hodín.
Fenoterol hydrobromid (berotek). Fenoterol má 10-krát menšiu selektivitu pre poddruhy adrenergických receptorov v porovnaní so salbutamolom. Táto okolnosť je spojená s pomerne vysokou frekvenciou kardiovaskulárnych účinkov tohto lieku..
Podľa dynamiky bronchodilatačného účinku sa fenoterol prakticky nelíši od salbutamolu - pri inhalácii 100 μg liečiva sa účinok začína po 4 minútach, maximálny bronchodilatačný účinok sa pozoruje po 45 minútach, trvanie bronchodilatačného účinku je približne 5-6 hodín (pri miernej astme). T1 / 2 fenoterol 7 hodín.
Terbutalin (brikanil) je selektívny p2-adrenostimulátor. Používa sa perorálne, parenterálne a pri inhalácii. Terbutalin je dvakrát účinnejší ako izoprenalín, pokiaľ ide o jeho účinok na tón prieduškového stromu, a 4-krát slabší vo svojom účinku na srdcový rytmus. Liek začne pôsobiť tak rýchlo ako salbutamol, ale jeho trvanie dosahuje 4 až 4,5 hodiny. T1 / 2 terbutalín 3 až 4 hodiny.
Formoterol (foradil, oxis) sa vzťahuje na dlhodobo pôsobiace ß2-adrenostimulanty, trvanie bronchodilatačného účinku je 8 - 10 hodín alebo viac. Liečivo má trvalý účinok nielen pri perorálnom podaní, ale aj pri inhalácii. V priemere sa vstrebáva 60%, až 65% sa viaže na proteíny, je značne metabolizovaný v pečeni za tvorby glukuronidov. Vylučuje sa močom a stolicou až do 94% podanej dávky, hlavne vo forme metabolitov, množstvo nezmeneného formoterolu nepresahuje 7-14%. Kumulácia nebola zaznamenaná.
Na rozdiel od salmeterolu sa formoterol môže používať ako sanitka na zmiernenie bronchospazmu, pretože bronchodilatačný účinok tohto lieku sa objaví v priebehu niekoľkých minút po inhalácii..
Formoterol je tiež dostupný vo forme kombinovaného liečiva s budezonidom (symbicort) na základnú liečbu pacientov s AD.
Salmeterol (Serevent) označuje dlhodobo pôsobiace ß2-adrenostimulanty, bronchodilatačný účinok trvá až 12 hodín, Salmeterol je rýchlo hydroxylovaný v pečeni, hlavná časť podanej dávky je eliminovaná do 72 hodín, liek je úplne eliminovaný do 168 hodín obličkami (23%) a gastrointestinálny trakt (57%).
Vysoká p2-selektivita salmeterolu poskytuje minimálne riziko vedľajších účinkov, najmä na srdce.
Liek sa predpisuje v dávke 50 mcg 2-krát denne. V prípade závažnejšieho priebehu ochorenia je potrebné liečivo používať v dávke až 100 mcg.
Frekvencia vedľajších účinkov lieku (bolesti hlavy, svalové kŕče, tras, palpitácie) sa nelíši od frekvencie výskytu iných sympatomimetík a predstavuje 1,5 - 3%, keď je liek predpísaný v dávke 50 μg, pričom sa zvyšuje na 7-8% pri dávke 100 μg.
Salmeterol je tiež k dispozícii ako kombinované liečivo s flutikazónom (Seretide).
Pomalé blokátory vápnikových kanálov
farmakodynamika Amlodipín je antagonista vápnika (derivát dihydropyridínu), ktorý blokuje tok iónov vápnika do myokardu.
amlodipín
amlodipín
Derivát dihydropyridínu, blokátor pomalých vápnikových kanálov tretej generácie, má antianginózny a hypotenzívny účinok. kontaktovanie.
verapamil
verapamil
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy I, derivát difenylalkylamínu. Má antianginózne, antiarytmické a antihypertenzívne účinky.
diltiazem
diltiazem
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy III, derivát benzotiazepínu. Má antianginózne, hypotenzívne a antiarytmické účinky..
Isoptin
Isoptin
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy I, derivát difenylalkylamínu. Má antianginózne, antiarytmické a antihypertenzívne účinky.
Kalchek
Calchek
Blokátor vápnikového kanála. farmakodynamika Amlodipín je derivát dihydropyridínu. antihypertenzný.
Kordafen
Cordafen
Selektívny blokátor „pomalých“ vápnikových kanálov, derivát 1,4-dihydropyridínu. Má vazodilatačné, antianginózne a hypotenzívne účinky.
Cordaflex
Cordaflex
Cordaflex je antianginózne a antihypertenzívne liečivo. Cordaflex obsahuje účinnú zložku nifedipín - selektívne.
Corinfar
CORINFAR
Selektívny blokátor pomalého vápnikového kanála (BMCC), derivát 1,4-dihydropyridínu. Má antianginózne a hypotenzívne účinky..
Coronim
KORONIM
Dlhodobo pôsobiaci blokátor vápnikových kanálov. Inhibuje transmembránový prenos vápenatých iónov do vaskulárnych buniek hladkého svalstva a kardiomyocytov.
lacidipín
lacidipín
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy II zo skupiny derivátov dihydropyridínu. Má špecifický účinok hlavne na.
lacidipín
lacidipín
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy II zo skupiny derivátov dihydropyridínu. Má špecifický účinok hlavne na.
Lecoptin
Lekoptin
BMKK (inhibuje transmembránový transport Ca2 + na kontraktívne vlákna buniek hladkého svalstva), derivát difenylalkylamínu. Antianginózna.
Lerkamen
Lerkamen
Lerkamen - liek zo skupiny selektívnych blokátorov vápnikového receptora. Liek obsahuje účinnú látku - lerkanidipín.
lerkanidipín
lerkanidipín
Pomalý blokátor vápnikového kanála. Lerkanidipín je racemická zmes pravých (R) a ľavotočivých (S) stereoizomérov, derivátu 1,4-dihydropyridínu..
Nemotan
Nemotan
Nimodipín má výrazný selektívny účinok v niektorých častiach mozgu. Jeho terapeutické vlastnosti sú spojené so schopnosťou.
nikardipín
nikardipín
Blokátor vápnikového kanála, derivát dihydropyridínu. Má antianginálnu a hypotenznú aktivitu. Uvoľňuje hladké svaly.
nimodipín
nimodipín
Farmakologické pôsobenie - vazodilatačné, neuroprotektívne, antiagregačné. Konkrétne sa viaže na väzby umiestnené na bunke.
Nimotop
Nimotop
Blokátor vápnikového kanála. Nimodipín má vysoko selektívny antispasmodický účinok na mozgové cievy. Nimodipín zabraňuje.
Nitremed
Nitremed
Nitrendipín je pomalý blokátor vápnikového kanála, derivát dihydropyridínu. Má antianginálny, antihypertenzívny účinok. znižuje.
nitrendipín
nitrendipín
Antianginózny, vazodilatátor, hypotenzívny, nefroprotektívny. Konkrétne sa viaže na membránové receptory, ktoré regulujú.
Nifedipine
nifedipín
Nifedipín je selektívny blokátor pomalých vápnikových kanálov, derivát 1,4-dihydropyridínu. Má antianginózny a antihypertenzívny charakter.
Nifedipín 20 retard
Nifedipinum 20 retard
Antianginózny, hypotenzívny. Blokuje vápnikové kanály, inhibuje transmembránový príjem iónov vápnika v bunkách hladkého svalstva.
Nifecard CL
Nifecard xl
Selektívny blokátor pomalých vápnikových kanálov, derivát 1,4-dihydropyridínu. Má antianginózne a hypotenzívne účinky. znižuje.
Norvadin
Norvadin
Norvadin® - blokuje tok vápnika bunkovou membránou do buniek srdcového svalu a hladkých svalov cievnej steny blokovaním.
Norvask
Norvasc
Farmakodynamika Amlodipín je derivát dihydropyridínu. Väzbou na dihydropyridínové receptory blokuje „spomalenie“.
Normodipine
Normodipine
Pomalý blokátor vápnikového kanála, derivát dihydropyridínu, má antianginózny a hypotenzívny účinok. Kontaktovanie segmentov.
Sibelium
Sibelium
Selektívny BMCC, derivát difenylpiperazínu; má cerebrovaskulárnu selektivitu, zlepšuje prísun krvi do mozgu; má anti-migrénu.
Stugeron
Stugeron
Selektívny blokátor pomalých vápnikových kanálov, znižuje príjem iónov vápnika do buniek a znižuje ich obsah v depozite plazmatickej membrány, znižuje.
tietylperazín
tietylperazín
Blokátor histamínového H1 receptora. Piperazínový derivát fenotiazínu. Pôsobí na spúšťaciu zónu chemoreceptora a priamo na.
Felodip
Felodip
Blokátor pomalých vápnikových kanálov zo skupiny derivátov dihydropyridínu. Má hypotenzívny, antianginálny účinok..
felodipín
felodipín
Selektívne BMCC; derivát dihydropyridínu; Má vazodilatačný, hypotenzívny, antianginálny účinok. Vysoko selektívne.
Phenygidine
PHENIHIDIN
Selektívny blokátor vápnikového kanála triedy II, derivát dihydropyridínu. Spomaluje príjem vápnika v kardiomyocytoch a hladkých bunkách.
Finoptin
FINOPTIN
Selektívny blokátor vápnikových kanálov triedy I; znižuje prietok iónov vápnika v bunkách myokardu a krvných ciev. Má antianginózny, antiarytmický účinok.
flunarizínom
flunarizínom
Blokátor vápnikových kanálov s prevládajúcim účinkom na mozgové cievy. Inhibícia toku vápnika do buniek hladkého svalstva.
cinnarizine
cinnarizine
Blokátor vápnikových kanálov triedy IV s prevládajúcim účinkom na mozgové cievy, derivát piperazínu. Zlepšuje tiež mozgu.
Účinnosť blokátorov pomalých vápnikových kanálov pri liečbe hypertenzie
* Nárazový faktor pre rok 2018 podľa RSCI
Časopis je zaradený do Zoznamu recenzovaných vedeckých publikácií Vysokej atestačnej komisie.
Prečítajte si nové vydanie
Schopnosť blokátorov pomalých vápnikových kanálov (BMCC) uvoľňovať hladké svaly stien artérií a arteriol svalov a tým znižovať celkový periférny vaskulárny odpor (OPSS) viedla k rozsiahlemu použitiu týchto liekov na arteriálnu hypertenziu. Okrem toho má BMCC množstvo účinkov, ktoré sú veľmi užitočné pri hypertenzii [1,7,8,26]:
• BMKK prispieva k spätnému vývoju hypertrofie ľavej komory, ktorá je nezávislým rizikovým faktorom srdcového zlyhania, ischemickej choroby srdca, porúch srdcového rytmu..
• BMKK - deriváty fenylalkylamínu majú nefroprotektívny účinok, a tak spomaľujú a zastavujú poškodenie obličiek v prípade arteriálnej hypertenzie.
• BMCC nemá negatívne metabolické účinky. Deriváty fenylalkylamínu okrem toho znižujú aterogenitu plazmy a zlepšujú glukózovú toleranciu. Znižuje sa tým účinok týchto kardiovaskulárnych rizikových faktorov, a tým sa znižuje celkové riziko..
Dokázala sa schopnosť BMCC znížiť závažnosť hypertrofie ľavej komory u pacientov s arteriálnou hypertenziou, ktorá je podľa moderných konceptov závažným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych komplikácií. Islim a kol. (2001) ukázali, že amlodipín po 20 týždňoch liečby v dávke 5 až 10 mg vedie k významnému zníženiu hmotnosti myokardu ľavej komory, k významnému zníženiu hrúbky medzikomorového septa. V tomto prípade neboli zaznamenané významné zmeny vo veľkosti dutín srdca, ejekčná frakcia ľavej komory [22]..
Sila hypotenzného účinku BMCC sa nelíši od iných hlavných skupín antihypertenzív (diuretiká, β-blokátory, ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, β-blokátory). Charakteristickým rysom hypotenzívneho účinku BMCC je jeho závislosť od dávky: čím vyššia je dávka BMCC, tým silnejší je hypotenzný účinok [1,7].
Pomalé blokátory vápnikových kanálov pre hypertenziu - údaje
medicína založená na dôkazoch
Nedávne štúdie ukázali, že dlhodobo pôsobiace deriváty dihydropyridínu (amlodipín, lacidipín, felodipín a nitrendipín) sú liečivami voľby pri liečbe hypertenzie v starobe, najmä izolovanej systolickej hypertenzie. Antagonisty vápnika sú indikované kombináciou hypertenzie a angíny pectoris. Zistilo sa, že u pacientov po infarkte myokardu bez narušenia kontraktilnej funkcie môže mať verapamil a diltiazem priaznivý vplyv na prognózu. Prípravky tých istých skupín BMCC majú antiarytmický účinok u pacientov s predsieňovou tachykardiou a fibriláciou predsiení. Výrazne rozširuje možnosti využitia ich BMCC neutrálneho účinku na metabolické parametre (uhľohydráty, lipidy a ďalšie typy metabolizmu) [2,18,25].
Vzhľadom na ich vysokú účinnosť a dobrú znášanlivosť sa BMCC už dve desaťročia široko používa pri liečbe arteriálnej hypertenzie. V polovici 90. rokov však vznikli pochybnosti o bezpečnosti dlhodobého používania BMCC. Takže v dvoch prospektívnych štúdiách MIDAS a GLANT sa zistilo, že pri liečbe dihydropyridínu BMCC sa kardiovaskulárne komplikácie vyvíjajú u pacientov s hypertenziou častejšie ako pri liečbe tiazidových diuretík alebo inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) [7,25]..
Retrospektívne štúdie prípadovej kontroly tiež ukázali, že relatívne riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií alebo smrti u pacientov s hypertenziou pri liečbe BMCC (a najmä nifedipínu) je významne vyššie ako pri liečbe diuretikami alebo b-blokátormi. Ďalšia analýza však ukázala, že zvýšené riziko úmrtia alebo rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií je spojené iba s používaním nifedipínov s krátkodobým účinkom. Podľa výpočtov N. Jicka a kol., Relatívne riziko vzniku infarktu myokardu u pacientov s hypertenziou pri liečbe krátkodobo pôsobiacich nifedipínov je teda mierne vyššie ako pri liečbe b-blokátormi. Použitie dlhodobo pôsobiaceho BMCC zároveň nezvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu v porovnaní s rizikom pri použití b-blokátorov. M. Alderman a kol. zistili, že iba krátkodobo pôsobiace BMCC významne zvyšujú riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou, zatiaľ čo pri použití dlhodobo pôsobiacich liekov nie je riziko vyššie ako pri použití b-blokátorov (tabuľka 1).
Údaje z retrospektívnych štúdií o bezpečnosti dlhodobo pôsobiacich BMCC sú úplne v súlade s výsledkami prospektívnej štúdie TOMS, v ktorej sa nezistili žiadne významné rozdiely vo frekvencii kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou liečených dlhodobo pôsobiacim BMCC amlodipínom, diuretikami, b-blokátormi a inhibítormi ACE (12, 2% oproti 11,0%; 7,6% a 11,1%) [7].
Multicentrická klinická štúdia, systolická hypertenzia v Európe (1997), preukázala schopnosť dihydropyridínového BMCC s priemerným trvaním antihypertenzívneho účinku nitrendipínu zabrániť vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u starších pacientov (60 a viac rokov) s izolovanou systolickou hypertenziou (systolický krvný tlak najmenej 160 mm RT). Art.) S diastolickým krvným tlakom pod 95 mm Hg. Art. [8].
Hlavné výsledky rozsiahlych dlhodobých klinických skúšok Vacs (1993, 1996), STOP-2 (1999), NORDIL (2000) a INSIGHT (2000) sú dôkazom úplnej bezpečnosti rôznych predstaviteľov triedy BMCC (diltiazem a nifedipín v nových dávkových formách) a prinajmenšom prinajmenšom rovnaká prognóza účinnosti u pacientov s hypertenziou ako pri liečbe diuretikami („zlatý“ štandard) alebo b-blokátormi s trvalo lepšou toleranciou z hľadiska metabolických porúch [2,8].
Štúdia firmy PREVENT (1999) preukázala významné spomalenie progresie aterosklerotického procesu v karotidách u pacientov, ktorí dostávali liečbu amlodipínom počas 3 rokov, v porovnaní so skupinou s placebom [2]. Podľa výsledkov tejto štúdie bola frekvencia nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu, náhla smrť, revaskularizácia myokardu atď.) U pacientov s hypertenziou, ktorí navyše dostávali amlodipín, v priemere o 31% nižšia ako v porovnávacej skupine..
Dvojito zaslepená štúdia PRESERVE (1999) ukázala, že liečba nifedipínom SR je sprevádzaná rovnakým stupňom regresie hypertrofie ľavej komory ako použitie enalaprilu. Štúdie STONE (1996) a NORDIL (2000) preukázali schopnosť predĺženej liekovej formy nifedipínu (v dennej dávke 10 - 60 mg) a diltiazemu zabrániť vzniku mozgovej príhody [21]..
Kloner a kol. (1998) vykonali metaanalýzu 198 štúdií, na ktorých sa zúčastnili pacienti s arteriálnou hypertenziou [1,15]. V klinických štúdiách s amlodipínom, na ktorých sa zúčastnilo 32 920 pacientov, bola celková úmrtnosť 3 000 a celkový počet infarktov myokardu 3,3 na 1 000 pacientov. Súčasne s použitím nifedipínových GITS u pacientov s arteriálnou hypertenziou bola celková úmrtnosť a počet infarktov myokardu vyššia a predstavovala 4,1, resp. 6,5 na 1 000 pacientov. Výsledky metaanalýzy Klonerom a kol. (1998) pravdepodobne naznačujú, že BMCC III. Generácie (amlodipín a iné) účinnejšie bránia kardiovaskulárnym komplikáciám ako dlhodobé formy nifedipínu a iných BMCC (verapamil, diltiazem) [15]. Na potvrdenie tejto skutočnosti je však potrebných viac dôkazov..
Z BMCC priťahuje osobitnú pozornosť liek tretej generácie, amlodipín (Normodipín). Amlodipín účinne znižuje krvný tlak a pri porovnaní s inými AK. [16,17]. Takže v štúdii Watts et al. [14] amlodipín znížil krvný tlak vo väčšej miere ako diltiazem (forma s riadeným uvoľňovaním). Trvanie lieku (polčas je 35-50 hodín) vám umožňuje užívať ho raz denne, čo významne prispieva k záväzku pacienta liečiť sa. V štúdii ASST [15] sa účinnosť amlodipínu študovala u jedincov rôzneho veku, pohlavia a rasy. Je dôležité, že liek bol účinnejší u žien a rovnako účinný u jedincov bielej a čiernej rasy. Vo veľkej štúdii ALLHAT (2002), kde medzi 33357 pacientmi (priemerný vek 67 rokov) bolo 35% čiernej rasy, 19% bielych, 36% pacientov s diabetes mellitus, v skupinách pacientov, kde hlavným liekom bol amlodipín, lisinopril a chlortalidón, neskôr 5 rokov po liečbe boli dosiahnuté hodnoty krvného tlaku takmer rovnaké. O výsledkoch tejto štúdie sa však bude diskutovať po dlhú dobu [9]..
Pomaly pôsobiace blokátory vápnika s predĺženým účinkom sú lieky, ktoré môžu poskytnúť primeraný terapeutický účinok u pacientov, ktorí nie vždy pravidelne užívajú liečbu, keď interval medzi dávkami lieku môže byť 48 hodín. Ukázalo sa, že jednorazový prechod pri podaní amlodipínu vedie iba k malému zníženiu antihypertenzívneho účinku liečby [9]. V porovnávacej štúdii, ktorá skúmala možnosť abstinenčného syndrómu s amlodipínom a perindoprilom, ktorý podali Zannad F. a kol., Sa preukázalo, že 48 hodín po poslednej dávke amlodipínu sa pozoroval iba mierny nárast krvného tlaku a systolický a diastolický krvný tlak nižší u pacientov užívajúcich amlodipín ako u pacientov užívajúcich perindopril [10]. Absencia prudkého zvýšenia krvného tlaku s neúmyselným vynechaním lieku naznačuje nízku pravdepodobnosť vzniku abstinenčného syndrómu počas užívania amlodipínu a zvyšuje bezpečnosť liečby týmto liekom..
Miesto pomalých blokátorov vápnikových kanálov pri liečbe hypertenzie
Podľa medzinárodných usmernení WHO pre liečbu arteriálnej hypertenzie (1999) sa BMCC druhej a tretej generácie uvádza ako základná antihypertenzná terapia v nasledujúcich situáciách [23]:
• s izolovanou systolickou hypertenziou u starších pacientov - v prípadoch, keď sú diuretiká kontraindikované, neúčinné alebo spôsobujú nežiaduce účinky, odporúča sa používať deriváty dihydropyridínu druhej generácie;
• po infarkte myokardu - v prípadoch kontraindikácie b-blokátorov by sa mali používať predĺžené formy verapamilu alebo diltiazemu;
• u pacientov so sprievodnou angínou pectoris - v prípadoch kontraindikácie b-blokátorov sa môže použiť BMCC druhej generácie a tretej generácie;
• u pacientov s diabetickou nefropatiou - v prípadoch, keď sú ACE inhibítory kontraindikované alebo spôsobujú závažné nežiaduce účinky, je potrebné predpísať BMCC.
Experti All-Ruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (GFCF) pre štúdium arteriálnej hypertenzie v „Národných odporúčaniach pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie“ určujú podobné odporúčania pre vymenovanie BMCC pre arteriálnu hypertenziu [18]:
• zavedené indikácie - angina pectoris, izolovaná systolická hypertenzia u starších ľudí (tvorba dihydropyridínov II a III);
• možné indikácie - migréna (fenylalkylamíny), tachyarytmie (fenylalkylamíny), diabetes mellitus s proteinúriou (fenylalkylamíny).
Dlhodobo pôsobiace BMCC (generácia BMCC II a III) sa môže používať ako monoterapia, tak v kombinácii s inými antihypertenzívami. Ak monoterapia nezníži krvný tlak pod 140/90 mm Hg, odporúča sa kombinovať BMKK s ACE inhibítormi alebo b-blokátormi. Malo by sa pamätať na to, že b-blokátory sa môžu kombinovať iba s dihydropyridínom BMCC, zatiaľ čo kombinácie b-blokátorov a verapamilu a diltiazemu sa považujú za nebezpečné. Údaje z multicentrických klinických skúšaní Syst-Eur naznačujú vysokú antihypertenzívnu účinnosť trojitej kombinácie - BMCC + ACE inhibítor + diuretikum [8,18,24,19].
V súčasnej dobe sa BMCC v súčasnosti stále široko používa pri liečbe hypertenzie, ale iba generácia BMCC II a III sa považuje za celkom bezpečnú. BMKK naďalej s istotou drží jedno z vedúcich miest v arzenáli kardiológa a terapeuta. Ich zoznam je veľmi široký a farmakologické vlastnosti robia liečbu týmito liekmi vhodnými pre pacientov. Pri výbere BMCC na nepretržité používanie by sa mali uprednostňovať dlhodobo pôsobiace lieky v súlade s individuálnymi charakteristikami pacienta, klinickými charakteristikami choroby a súbežnou liečbou liekmi [10]. Čo sa týka krátkodobo pôsobiacich BMCC a najmä derivátov dihydropyridínu (napríklad nifedipínu), neodporúčajú sa na dlhodobú liečbu [1,3,18,19,20].
Arteriálna hypertenzia
s metabolickým syndrómom
V súčasnosti sa sumarizujú výsledky mnohoročnej diskusie o účinnosti a bezpečnosti BMCC. Početné multicentrické štúdie preukázali zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) počas liečby týmito liekmi. Majú niekoľko výhod, ktoré opodstatňujú ich použitie u pacientov s metabolickým syndrómom (MS):
• zníženie IR, zníženie bazálnych a glukózou stimulovaných hladín inzulínu;
• nedostatok negatívnych účinkov na metabolizmus uhľohydrátov, lipidov a purínov;
• vazoprotektívny účinok: regresia vaskulárnej prestavby, antiaterosklerotický účinok (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
• nefroprotektívny účinok (preukázaný pre nedihydropyridínové lieky);
• korekcia endoteliálnej dysfunkcie: zvýšenie NO v dôsledku antioxidačných mechanizmov, zlepšenie krvných doštičiek a fibrinolytickej hemostázy.
BMCC sa môže používať ako liečivo prvej línie pri liečbe hypertenzie u pacientov s SM. Prednosť by sa mala venovať liekom s dlhodobým účinkom kvôli možnosti krátkodobo pôsobiacich antagonistov vápnika vo veľkých dávkach na zvýšenie kardiovaskulárnych komplikácií [4,7,11,21].
Liečba hypertenzie
u starších ľudí
Medzi vlastnosti liekovej liečby starších pacientov s hypertenziou patria nasledujúce ustanovenia:
1) iba postupný pokles tlaku (o 25 - 30%) - závažná hypotenzia môže zhoršiť mozgové a obličkové zlyhanie;
2) prevencia ortostatických porúch, monitorovanie liečby meraním krvného tlaku, a to aj v stojacej polohe, ortostatická hypotenzia (ktorá sa po jedle častejšie vyvíja) je nežiaducou komplikáciou, môže viesť k závažnej slabosti, ktorá môže klesať zlomeninami kostí;
3) nízka počiatočná dávka antihypertenzív, opatrnosť so zvyšujúcimi sa dávkami;
4) kontrola funkcie obličiek, metabolizmu elektrolytov, lipidov, uhľohydrátov a purínov;
5) jednoduchý terapeutický model;
6) povinná kombinácia s nefarmakologickými metódami;
7) individuálny výber so zreteľom na polymorbiditu.
Potreba rýchleho poklesu krvného tlaku existuje iba v prípadoch, keď existuje vysoký krvný tlak: príznaky srdcovej astmy, nestabilná angína pectoris, hypertenzná encefalopatia, situácie, keď významne zvýšený tlak predstavuje riziko vzniku závažných lézií cieľových orgánov [2,6,13]. Odporúčané staršie denné dávky BMCC sú uvedené v tabuľke 2.
Antihypertenzívna účinnosť blokátorov pomalých vápnikových kanálov sa s vekom nemení alebo mierne zvyšuje. BMCC zlepšuje elastické vlastnosti aorty a jej veľkých vetiev, preto u starších ľudí antagonisty vápnika znižujú SBP vo väčšej miere ako diastolický krvný tlak (DBP) [13,18].
Hlavné kardiovaskulárne účinky blokátorov pomalých vápnikových kanálov troch hlavných skupín sú spôsobené inaktiváciou napäťovo závislých vápnikových kanálov typu L v membránach špecializovaných buniek sínusových a AV uzlov, kardiomyocytov a buniek hladkého svalstva strednej membrány tepien a arteriol. Preto majú všetci antagonisti vápnika typu L rôzny stupeň negatívnych chronických, drono- a inotropných účinkov a tiež znižujú systémový a pľúcny krvný tlak [1,3,12,18]..
Z ďalších farmakologických vlastností antagonistov vápnika v posledných rokoch priťahujú osobitnú pozornosť tieto látky:
1. Opačný vývoj LVH pri dlhodobom podávaní antagonistov vápnika je opísaný v mnohých klinických a experimentálnych štúdiách u pacientov s hypertenziou.
2. Nefroprotektívny účinok. Tento účinok môže byť založený na niekoľkých potenciálne užitočných účinkoch, ktoré sú rôznym antagonistom vápnika spojené v rôznom rozsahu: a) zníženie systémového krvného tlaku a renálneho perfúzneho tlaku u pacientov s hypertenziou; b) expanzia renálnych tepien a arteriol; c) inhibíciu proliferácie mezangiálnych buniek; d) zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie; d) mierny natriuretický účinok.
3. Anti-aterogénny účinok rôznych antagonistov vápnika sa presvedčivo preukázal v experimentálnych štúdiách. V klinických štúdiách sa zaznamenal priaznivý účinok na výskyt nových aterosklerotických lézií koronárneho lôžka u pacientov s ischemickou chorobou srdca (CHD)..
Spoločnou vlastnosťou blokátorov s pomalým vápnikovým kanálom je lipofilita, ktorá vysvetľuje ich dobrú absorpciu v gastrointestinálnom trakte (90 - 100%) a jediný spôsob, ako vylúčiť z tela, je metabolizmus v pečeni. Amlodipín ako liek tretej generácie antagonistov dihydropyridínu vápenatého v menšej miere spôsobuje aktiváciu sympaticko-nadobličkového systému [8,13].
Antagonisty vápnika spôsobujú dilatáciu nielen periférnych a koronárnych, ale aj pľúcnych artérií, ktoré slúžili ako základ pre ich použitie pri liečbe pacientov s rôznymi formami pľúcnej hypertenzie. Doterajší stav techniky Antagonisty dihydropyridínu vápenatého sa v súčasnosti považujú za liečivá na dlhodobú liečbu primárnej pľúcnej hypertenzie. Ukázalo sa, že použitie antagonistov dihydropyridínu vápenatého pri liečbe sekundárnej pľúcnej hypertenzie u pacientov s chronickými obštrukčnými pľúcnymi chorobami (bronchiálna astma, chronická obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém) je sľubné. Zdá sa, že verapamil a diltiazem sú pri znižovaní tlaku v pľúcnej artérii menej účinné ako nifedipín, ale môžu byť užitočné u pacientov so sklonom k tachykardii [6,9,13,18,19].
Schopnosť vápnikových antagonistov rozširovať mozgové tepny slúžila ako základ pokusov o ich použitie pri liečbe určitých cerebrovaskulárnych chorôb..
Vedľajšie účinky
a kontraindikácie
Pri použití akéhokoľvek BMCC môže dôjsť k nadmernému poklesu krvného tlaku so zodpovedajúcimi klinickými prejavmi: bolesť hlavy, hučanie v ušiach, mdloby (niekedy v orthostáze). Rizikovými faktormi pre výskyt arteriálnej hypotenzie sú vek, veľká dávka lieku, sublingválny príjem lieku, vysoká teplota miestnosti, užívanie lieku po cvičení, kombinácia s inými antihypertenzívami, sprievodné zlyhanie srdca..
Vedľajšie účinky uvedené nižšie sú spoločné so všetkými BMCC, ale ich frekvencia je nízka:
• Zo strany centrálneho nervového systému - depresia, ospalosť, nespavosť, únava, parestézia..
• Z gastrointestinálneho traktu - zápcha (častejšie s verapamilom), hnačka, anorexia, sucho v ústach, nevoľnosť, zvracanie.
• Alergické reakcie s precitlivenosťou na lieky.
• Pri dlhodobom používaní BMCC sa môže vyvinúť tolerancia (závislosť).
• Ukázalo sa, že prudké zastavenie užívania nifedipínu môže spôsobiť abstinenčný syndróm: významné zhoršenie stavu pacientov s koronárnou chorobou srdca (znížená tolerancia záťaže, výskyt záchvatov angíny v pokoji). Predpokladá sa, že vývoj abstinenčného syndrómu nifedipínu je založený na aktivácii protiregulačných systémov a precitlivenosti buniek hladkých svalov koronárnych ciev na vápnik. Preto, keď je potrebné zrušiť nifedipín, jeho dávka by sa mala postupne znižovať v priebehu 3 až 5 dní. Dlhodobo pôsobiaci BMCC nemá žiadny dôkaz abstinenčného syndrómu.
Relatívne a absolútne kontraindikácie na vymenovanie BMKK [1,20] sú uvedené v tabuľke 3.
záver
Podľa údajov multicentrických randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií vykonaných v posledných rokoch tak existuje v súčasnosti presvedčivý dôkaz nielen vysokej antihypertenzívnej účinnosti, ale aj bezpečnosti druhej a tretej generácie BMCC. Pri výbere lieku na nepretržité používanie by sa mali uprednostňovať dlhodobo pôsobiace lieky v súlade s individuálnymi charakteristikami pacienta, klinikou choroby a sprievodnou liečbou liekmi..
Pomalé blokátory vápnikových kanálov sú celkom účinné pri liečbe hypertenzie, s ochorením koronárnych tepien a výraznou spastickou zložkou. Na dlhodobú liečbu pacientov s ischemickou chorobou srdca a arteriálnou hypertenziou sa odporúča použiť BMCC s dlhodobým účinkom, napríklad amlodipín (Normodipín), retardované formy verapamilu, diltiazem a nifedipín. Najmä amlodipín (Normodipín) je dobre tolerovaný, nespôsobuje reflexnú tachykardiu a môže sa odporučiť na rozsiahle použitie v kardiologickej praxi..